(ফরমের সবগুলো ঘর অবশ্যই পূরণ করতে হবে। কোন ঘর প্রযোজ্য না হলে "প্রযোজ্য নয়" অথবা "n/a" লিখতে হবে)
১। যে হোল্ডিয়ের পার্শ্বে নতুন হোল্ডিং হবে তার পূর্ণ বিবরণ দিনঃ
২। আবেদন কারির তথ্যঃ
৩। প্রস্তাবিত হোল্ডিং মালিকের তথ্যঃ
৪। জমি ও স্থাপনার বিবরণঃ
৫। জমির তফসিলঃ
উপযুক্ত ও আবেদনে সংযুক্ত তথ্য অনুযায়ী নতুন হোল্ডিং নম্বর সৃজনের আবেদন জানাচ্ছি। উপরে বর্ণিত তথ্যাদি আমার জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে সঠিক ও নির্ভুল; যদি অসত্য প্রমাণিত হয় তবে যেকোন আঈনগত ব্যবস্থা মেনে নিতে বাধ্য থাকব।
